تعبیه Ventilation Tube
مقدمه
عفونت گوش میانی در کودکان، به ویژه نوع سروز یا اوتیت مدیا با افیوژن (Otitis Media with Effusion – OME)، یکی از شایعترین مشکلات گوش و حلق و بینی در سنین کودکی است. این وضعیت اغلب با تجمع مایع غیرچرکی (سروز یا موکوئید) در گوش میانی همراه است و میتواند منجر به کاهش شنوایی موقت شود. درمان اولیه معمولاً شامل انتظار هوشیارانه (watchful waiting) است، زیرا بسیاری از موارد به طور خودبهخودی بهبود مییابند. درمان دارویی مانند آنتیبیوتیکها تأثیر محدود دارد و تنها در موارد خاص توصیه میشود. در موارد پایدار (بیش از ۳ ماه) با کاهش شنوایی یا تأثیر بر رشد کودک، درمان جراحی با قرار دادن لوله تهویه (Ventilation Tubes – VT یا tympanostomy tubes) مؤثر است و شنوایی را سریعاً بهبود میبخشد، هرچند ممکن است عوارضی مانند عفونت یا سوراخ شدن پرده گوش داشته باشد.
عفونت گوش میانی کودکان یا اوتیت سروز چیست؟
تعریف علمی:
اوتیت سروز یا اوتیت مدیا با افیوژن (OME)، تجمع مایع (سروز یا موکوئید) در فضای گوش میانی بدون علائم عفونت حاد است. این مایع میتواند ناشی از ترشحات التهابی یا ترانسودا باشد و اغلب با کاهش شنوایی انتقالی همراه است. این وضعیت در کودکان شایع است و معمولاً پس از عفونت حاد گوش میانی یا به دلیل اختلال عملکرد شیپور استاش رخ میدهد. برخلاف اوتیت مدیا حاد، علائم التهابی شدید مانند تب یا درد شدید وجود ندارد.
تفاوت با عفونت گوش خارجی:
عفونت گوش خارجی (Otitis Externa) التهاب کانال گوش خارجی است که اغلب با درد شدید، تورم کانال گوش و ترشحات خارجی همراه است و معمولاً ناشی از عفونت باکتریایی یا قارچی پس از شنا یا آسیب است. در مقابل، اوتیت سروز گوش میانی را درگیر میکند، بدون علائم عفونت حاد، و مایع پشت پرده گوش تجمع مییابد که منجر به کاهش شنوایی میشود بدون درد شدید یا ترشحات خارجی.
علائم عفونت گوش میانی یا اوتیت سروز در کودکان و نوزادان
علائم اوتیت سروز اغلب خفیف یا بدون علامت است و ممکن است تنها با کاهش شنوایی یا مشکلات رفتاری کشف شود. شایعترین نشانه کاهش شنوایی انتقالی است که میتواند بر رشد گفتار و یادگیری تأثیر بگذارد.
نشانهها در کودک یکساله: در نوزادان و کودکان حدود یکساله، علائم اغلب غیراختصاصی است و شامل کشیدن یا مالیدن گوش، بیقراری، مشکلات تعادل، تأخیر در گفتار یا عدم پاسخ به صداها میشود. بسیاری از موارد بدون علائم آشکار هستند و تنها در معاینه روتین کشف میشوند.
چه زمانی خطرناک است؟
این وضعیت زمانی خطرناک محسوب میشود که پایدار (بیش از ۳ ماه) باشد، دوطرفه باشد و منجر به کاهش شنوایی مداوم شود که میتواند بر رشد زبانی، اجتماعی و تحصیلی کودک تأثیر منفی بگذارد. همچنین، در موارد مکرر یا همراه با عقبماندگی رشد، خطر عوارض بلندمدت مانند مشکلات شنوایی دائمی یا تغییرات ساختاری پرده گوش افزایش مییابد. ارزیابی شنوایی و پیگیری منظم ضروری است.
علت عفونت گوش میانی یا اوتیت سروز یا تجمع مایع پشت گوش
علت اصلی تجمع مایع، اختلال عملکرد شیپور استاش است که منجر به جذب گاز در گوش میانی و فشار منفی میشود.
نقش شیپور استاش: شیپور استاش (Eustachian tube) مسئول تهویه و تخلیه گوش میانی است. در کودکان، این لوله کوتاهتر، افقیتر و کمتر سفت است، بنابراین آسانتر مسدود میشود. اختلال عملکرد آن (مانند انسداد یا عدم باز شدن مناسب) منجر به فشار منفی، تجمع مایع و افیوژن میشود.
سرماخوردگی و آلرژی: سرماخوردگی (عفونتهای تنفسی فوقانی) شایعترین عامل است که باعث التهاب و انسداد شیپور استاش میشود. آلرژی نیز نقش مهمی دارد؛ التهاب آلرژیک بینی و نازوفارنکس میتواند شیپور استاش را مسدود کند و تجمع مایع را تسهیل نماید. مطالعات نشان میدهد که حساسیت IgE-مدییت میتواند در برخی کودکان عامل مستعدکننده باشد.
پیشگیری از عفونت گوش میانی یا اوتیت سروز در کودکان
پیشگیری از عفونت گوش میانی، به ویژه نوع سروز یا اوتیت مدیا با افیوژن (OME)، بر پایه کاهش عوامل خطر و تقویت سیستم ایمنی کودک تمرکز دارد. بسیاری از موارد این بیماری به طور خودبهخودی بهبود مییابند، اما اقدامات پیشگیرانه میتواند خطر ابتلا یا عود را به طور قابل توجهی کاهش دهد. مطالعات متعدد نشان میدهد که عوامل محیطی و رفتاری نقش کلیدی در پیشگیری ایفا میکنند.
شیردهی طبیعی (Breastfeeding)
شیردهی انحصاری با شیر مادر حداقل تا ۶ ماهگی، یکی از مؤثرترین روشهای پیشگیری است. بررسیهای سیستماتیک نشان میدهد که شیردهی خطر ابتلا به عفونت گوش میانی را حدود ۴۰-۵۰ درصد کاهش میدهد. این اثر حفاظتی به دلیل حضور عوامل ضدمیکروبی، ضدالتهابی و ایمونومدولاتوری در شیر مادر است که سیستم ایمنی کودک را تقویت کرده و از التهاب شیپور استاش جلوگیری میکند. حتی شیردهی جزئی نیز مفید است، اما انحصاری بودن آن تأثیر بیشتری دارد.
اجتناب از دود سیگار (Avoiding Tobacco Smoke Exposure)
قرار گرفتن در معرض دود دست دوم سیگار (passive smoking)، به ویژه سیگار کشیدن والدین در خانه یا دوران بارداری مادر، خطر عفونت گوش میانی را به طور قابل توجهی افزایش میدهد. مطالعات اپیدمیولوژیک تأکید دارند که حذف کامل دود سیگار از محیط زندگی کودک یکی از اصلیترین اقدامات پیشگیرانه است و میتواند خطر را کاهش دهد. این عامل محیطی با اختلال عملکرد شیپور استاش و افزایش التهاب مرتبط است.
واکسیناسیون
واکسیناسیون علیه عوامل عفونی شایع نقش مهمی در پیشگیری دارد:
- واکسن پنوموکوک کنژوگه (PCV) خطر عفونتهای ناشی از استرپتوکوکوس پنومونیه را کاهش میدهد و به طور غیرمستقیم از اوتیت مدیا پیشگیری میکند.
- واکسن آنفلوآنزا (influenza vaccine)، به ویژه نوع زنده ضعیفشده داخل بینی، میتواند خطر اوتیت مدیا مرتبط با عفونتهای تنفسی فوقانی را کم کند، زیرا سرماخوردگی یکی از عوامل اصلی تجمع مایع در گوش میانی است.
سایر اقدامات پیشگیرانه
- مراقبت روزانه کودک: استفاده از مهدکودکهای کوچک یا مراقبت خانوادگی به جای گروههای بزرگ، خطر انتقال عفونتهای تنفسی را کاهش میدهد.
- کنترل آلرژی و عفونتهای تنفسی: مدیریت زودرس آلرژیهای فصلی یا سرماخوردگی میتواند از انسداد شیپور استاش جلوگیری کند.
- اجتناب از تغذیه با شیشه در حالت خوابیده: این وضعیت میتواند خطر ورود مایع به گوش میانی را افزایش دهد.
این اقدامات پیشگیرانه نه تنها خطر ابتلا به اوتیت سروز را کاهش میدهند، بلکه از عوارض بلندمدت مانند کاهش شنوایی و تأخیر گفتاری جلوگیری میکنند. والدین باید با پزشک متخصص کودکان یا گوش و حلق و بینی مشورت کنند تا برنامه پیشگیرانه شخصیسازیشدهای بر اساس وضعیت کودک تدوین شود.
درمان عفونت گوش میانی کودکان (تجمع مایع پشت گوش)
درمان اوتیت مدیا با افیوژن (OME یا تجمع مایع پشت گوش) در کودکان عمدتاً بر پایه انتظار هوشیارانه (watchful waiting) برای حداقل ۳ ماه استوار است، زیرا بسیاری از موارد به طور خودبهخودی بهبود مییابند و شنوایی به حالت طبیعی بازمیگردد. درمان دارویی تأثیر محدود دارد و اغلب توصیه نمیشود، مگر در موارد خاص. درمان جراحی زمانی در نظر گرفته میشود که افیوژن پایدار باشد و منجر به کاهش شنوایی مداوم یا مشکلات رشد شود.
درمان های دارویی
آنتیبیوتیکها
آنتیبیوتیکها تأثیر کوتاهمدت محدودی در رفع افیوژن دارند، اما فایده بلندمدت اثباتشدهای ندارند و به دلیل خطر مقاومت آنتیبیوتیکی، به طور روتین توصیه نمیشوند. بررسیهای سیستماتیک نشان میدهد که درمان مداوم با آنتیبیوتیک ممکن است در کوتاهمدت (۴ هفته تا ۳ ماه) افیوژن را کاهش دهد، اما پس از قطع دارو، عود شایع است و تأثیر بر شنوایی پایدار نیست.
قطره گوش (کاربرد ندارد)
قطره گوش (مانند آنتیبیوتیک یا کورتیکواستروئید موضعی) برای OME کاربرد ندارد، زیرا مایع پشت پرده گوش تجمع یافته و قطرهها به گوش میانی نمیرسند. این درمان تنها برای عفونت گوش خارجی یا اوتیت مدیا حاد با ترشح مفید است، نه برای افیوژن سروز بدون علائم عفونت حاد.
شستشوی بینی
شستشوی بینی با سرم نمکی (saline irrigation) میتواند در کاهش التهاب بینی و بهبود عملکرد شیپور استاش کمک کند، به ویژه اگر همراه با عفونت تنفسی یا آلرژی باشد. برخی مطالعات نشاندهنده بهبود کوتاهمدت در کودکان است، اما شواهد قوی برای تأثیر مستقیم بر رفع افیوژن محدود است و اغلب به عنوان درمان کمکی پیشنهاد میشود.
اسپری بینی کورتون
اسپری بینی کورتیکواستروئید (مانند مومتازون یا بکلومتازون) ممکن است در کوتاهمدت (چند هفته) افیوژن را کاهش دهد، به ویژه اگر هیپرتروفی آدنوئید یا آلرژی وجود داشته باشد، اما بررسیهای سیستماتیک نشان میدهد که فایده بلندمدت ندارد و به طور روتین توصیه نمیشود.
درمان خانگی (چه کارهایی نباید انجام داد)
بسیاری از موارد OME با انتظار هوشیارانه و مراقبت حمایتی بهبود مییابند. درمانهای خانگی محدود به اقدامات پیشگیرانه مانند اجتناب از دود سیگار و مدیریت سرماخوردگی است. هیچ درمان خانگی اثباتشدهای برای رفع سریع افیوژن وجود ندارد.
بررسی باورهای غلط طب سنتی
باورهای سنتی مانند استفاده از روغنهای گیاهی، سیر، یا قطرههای خانگی در گوش، یا روشهای جایگزین مانند هومئوپاتی و طب مکمل، شواهد علمی کافی برای اثربخشی ندارند و ممکن است خطرناک باشند (مانند آسیب به پرده گوش یا تأخیر در درمان مناسب). بررسیها تأکید دارند که این روشها نباید جایگزین ارزیابی پزشکی شوند و اغلب بیفایده هستند. همچنین، نباید از داروهای بدون نسخه مانند آنتیهیستامین یا دکونژستان استفاده کرد، زیرا مؤثر نیستند.
چه زمانی در عفونت گوش میانی یا اوتیت سروز جراحی لازم میشود؟
جراحی زمانی لازم است که افیوژن دوطرفه بیش از ۳ ماه پایدار باشد و منجر به کاهش شنوایی (بیش از ۲۰ دسیبل) شود، یا افیوژن یکطرفه بیش از ۶ ماه طول بکشد، یا عوارض مانند تأخیر گفتار، مشکلات تعادل، یا عود مکرر رخ دهد. هدف جراحی بهبود تهویه گوش میانی و شنوایی است.
جراحی میرنگوتومی و تعبیه وی تی(VT)
قرار دادن لوله تهویه (tympanostomy tubes یا VT) مؤثرترین درمان جراحی برای OME پایدار است و شنوایی را سریعاً بهبود میبخشد.
روند عمل: عمل تحت بیهوشی عمومی انجام میشود: ابتدا میرنگوتومی (برش کوچک در پرده گوش) برای تخلیه مایع، سپس قرار دادن لوله کوچک (grommet) برای تهویه مداوم گوش میانی. عمل کوتاه (۱۰-۱۵ دقیقه) و سرپایی است.
مراقبتهای بعد از عمل: پس از عمل، اجتناب از ورود آب به گوش (با استفاده از گوشگیر هنگام شنا یا حمام)، پیگیری منظم برای چک لوله، و درمان سریع هرگونه ترشح (otorrhea) با قطره آنتیبیوتیک. لولهها معمولاً پس از ۶-۱۲ ماه خودبهخودی خارج میشوند؛ عوارض احتمالی شامل عفونت، سوراخ ماندگار پرده گوش، یا تیمپانواسکلروز است.
چه زمانی در اوتیت سروز، جراحی لوزه سوم (آدنوئیدکتومی) لازم است
در بسیاری از موارد مقاوم یا عودکننده اوتیت مدیا با افیوژن (OME)، به ویژه در کودکان بالای ۴ سال، انجام آدنوئیدکتومی همزمان با تعبیه لوله تهویه (tympanostomy tubes یا VT) توصیه میشود. مطالعات و راهنماهای بالینی نشان میدهد که این ترکیب درمانی خطر عود افیوژن، نیاز به جراحی مجدد و تعداد روزهای همراه با مایع در گوش میانی را به طور قابل توجهی کاهش میدهد، بدون توجه به اندازه ظاهری آدنوئید.
این رویکرد معمولاً در شرایط زیر ضروری یا مفید است:
- افیوژن پایدار بیش از ۳-۶ ماه با کاهش شنوایی مداوم.
- عود مکرر پس از تعبیه VT اولیه.
- وجود علائم مرتبط با آدنوئید مانند انسداد بینی، عفونت مزمن آدنوئید یا آپنه خواب.
در کودکان زیر ۴ سال، آدنوئیدکتومی به تنهایی یا همزمان با VT معمولاً توصیه نمیشود مگر اینکه نشانههای مشخصی مانند انسداد بینی شدید یا آدنوئیدیت مزمن وجود داشته باشد، زیرا فایده آن محدود است. اما در سنین بالاتر، این ترکیب اغلب بخشی استاندارد از مدیریت جراحی محسوب میشود تا نتایج بلندمدت بهتری حاصل گردد.
جراحیهای پیشرفته گوش میانی در موارد مقاوم
در موارد مقاوم (عود پس از VT اولیه یا افیوژن بیش از ۱۲ ماه)، آدنوئیدکتومی (برداشتن آدنوئید) مفید است، به ویژه در کودکان بالای ۳-۴ سال با هیپرتروفی آدنوئید. این جراحی خطر عود را کاهش میدهد و زمان افیوژن را کم میکند، بدون توجه به اندازه آدنوئید. در موارد بسیار مقاوم، تکرار VT همراه با آدنوئیدکتومی پیشنهاد میشود. جراحیهای پیشرفتهتر مانند تعمیر پرده گوش تنها در عوارض نادر لازم است.
عوارض بلندمدت اوتیت مدیا (عفونت گوش میانی) در کودکان
اوتیت مدیا، به ویژه نوع سروز یا با افیوژن (OME)، اغلب به طور خودبهخودی بهبود مییابد، اما در موارد پایدار یا مکرر میتواند منجر به عوارض بلندمدت شود. این عوارض عمدتاً شامل مشکلات شنوایی، تغییرات ساختاری پرده گوش و تأثیر بر رشد کودک است. مطالعات طولانیمدت نشان میدهد که بسیاری از این عوارض خفیف هستند و با افزایش سن کاهش مییابند، اما پیگیری منظم ضروری است تا از پیشرفت آنها جلوگیری شود.
کاهش شنوایی و مشکلات شنوایی
کاهش شنوایی انتقالی (conductive hearing loss) شایعترین عارضه است که در موارد پایدار بیش از ۳ ماه رخ میدهد و میتواند تا بزرگسالی ادامه یابد، هرچند اغلب خفیف است. مطالعات نشان میدهد که کودکان با سابقه OME مکرر ممکن است کاهش شنوایی در فرکانسهای بالا (high-frequency sensorineural hearing loss) داشته باشند، اما شنوایی در فرکانسهای گفتاری معمولاً طبیعی باقی میماند. در پیگیریهای طولانی (تا ۳۰ سال)، شنوایی کلی مشابه افراد سالم است، اما خطر جزئی افزایش مییابد.
تغییرات ساختاری پرده گوش
- آتروفی (نازک شدن) و رتراکشن (جمع شدن) پرده گوش: شایع در موارد مزمن یا پس از قرار دادن لوله تهویه مکرر.
- میرینگواسکلروز (تیمپانواسکلروز): رسوب کلسیم روی پرده گوش، که اغلب بدون تأثیر بر شنوایی است.
- پرفوراسیون (سوراخ شدن) دائمی پرده گوش: نادر، اما در موارد شدید یا پس از جراحی مکرر رخ میدهد. این تغییرات در کودکان با OME مزمن یا درمان جراحی بیشتر دیده میشود و ممکن است تا نوجوانی ادامه یابد.
تأخیر در رشد گفتار، زبان و مشکلات رفتاری
کاهش شنوایی موقت در سنین اولیه میتواند بر رشد زبانی، خواندن و توجه تأثیر بگذارد. مطالعات طولانیمدت نشان میدهد که مشکلات رفتاری (مانند بیشفعالی و عدم توجه) تا نوجوانی (۱۵ سالگی) و تأخیر در خواندن تا ۱۸ سالگی ادامه دارد، هرچند برخی بررسیها تأثیر خفیف یا ناچیز گزارش کردهاند. این عوارض بیشتر در کودکان با افیوژن دوطرفه و پایدار دیده میشود و میتواند بر عملکرد تحصیلی تأثیر منفی بگذارد.
عوارض نادر اما جدی
- کلستئاتوما (cholesteatoma): رشد غیرطبیعی پوست در گوش میانی، که میتواند منجر به عفونت مزمن و آسیب بیشتر شود (شیوع حدود ۱-۲ درصد در موارد شدید).
- اوتیت مدیا چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media): در موارد درماننشده یا مکرر، با ترشح مداوم و خطر عفونتهای داخل جمجمهای (نادر در کشورهای توسعهیافته). این عوارض در کودکان با عوامل خطر مانند شکاف کام یا عفونتهای مکرر شایعتر است.
عوارض بلندمدت اغلب با مدیریت زودرس (مانند انتظار هوشیارانه، واکسنها و در موارد لازم جراحی) قابل پیشگیری یا کاهش هستند. کودکان با سابقه OME پایدار باید تا مدرسه یا نوجوانی پیگیری شنوایی و زبانی شوند تا عوارض احتمالی زود شناسایی گردد.
هزینه جراحی در درمان اوتیت سروز کودکان (تعبیه لوله تهویه و آدنوئیدکتومی)
جراحیهای مرتبط با اوتیت مدیا با افیوژن (OME)، مانند تعبیه لوله تهویه (VT یا تمپانوستومی) و آدنوئیدکتومی همزمان، معمولاً سرپایی و کوتاهمدت هستند، اما هزینه آنها تحت تأثیر عوامل متعددی قرار دارد. این هزینهها بسته به شرایط فردی کودک، نوع بیمارستان و پوشش بیمه متفاوت است و نمیتوان مبلغ ثابتی اعلام کرد. والدین باید برای برآورد دقیق، با پزشک معالج و بیمارستان مشورت کنند تا جزئیات مالی بر اساس وضعیت کودک مشخص شود.
عوامل مؤثر بر هزینه جراحی
- نوع بیمارستان و مرکز جراحی: بیمارستانهای خصوصی یا مراکز جراحی سرپایی معمولاً هزینههای بالاتری نسبت به مراکز دولتی دارند. همچنین، انجام جراحی در اتاق عمل بیمارستان در مقایسه با روشهای دفتری (in-office) گرانتر است.
- هزینههای بیهوشی و اتاق عمل: این جراحیها اغلب تحت بیهوشی عمومی انجام میشوند که بخش قابل توجهی از هزینه را شامل میشود، از جمله دستمزد متخصص بیهوشی و تجهیزات اتاق عمل.
- ترکیب جراحی: انجام آدنوئیدکتومی همزمان با تعبیه VT (که در موارد مقاوم یا عودکننده توصیه میشود) هزینه را افزایش میدهد، زیرا زمان عمل طولانیتر و مداخله گستردهتر است.
- هزینههای جانبی: شامل معاینات پیش و پس از عمل، آزمایشها (مانند ارزیابی شنوایی)، داروهای پس از جراحی و پیگیریها.
- تجربه و تخصص جراح: جراحان فوق تخصصی (مانند فلوشیپ اتولوژی) ممکن است دستمزد بالاتری داشته باشند، اما نتایج ایمنتر و مؤثرتری ارائه دهند.
- پوشش بیمه: بسیاری از بیمههای پایه یا تکمیلی بخشی از هزینه را تقبل میکنند، به ویژه اگر جراحی به دلایل درمانی (مانند کاهش شنوایی پایدار) انجام شود.
نتیجهگیری
عفونت گوش میانی یا اوتیت سروز در کودکان، با تشخیص بهموقع و مدیریت مناسب، معمولاً قابل کنترل است و از عوارض بلندمدت جلوگیری میکند. رویکرد درمانی اغلب از انتظار هوشیارانه و اقدامات پیشگیرانه آغاز میشود و در صورت نیاز به درمان دارویی (مانند مدیریت آلرژی یا عفونتهای همراه) یا جراحی (مانند قرار دادن لوله تهویه یا آدنوئیدکتومی) پیش میرود.
دکتر یاسر نصوری، متخصص گوش و حلق و بینی با فلوشیپ فوق تخصصی اتولوژی و نورواتولوژی، تجربه گستردهای در درمان بیماریهای گوش از جمله عفونتهای گوش میانی کودکان دارند. ایشان با استفاده از روشهای دارویی مناسب و جراحیهای پیشرفته مانند تمپانوستومی، ماستوئیدکتومی و سایر مداخلات گوش، به بهبود شنوایی و رفع تجمع مایع در بیماران کمک میکنند. برای ارزیابی دقیق وضعیت کودکتان و دریافت برنامه درمانی شخصیسازیشده، مشورت با ایشان توصیه میشود.