درمان های جراحی و غیرجراحی عفونت مزمن گوش میانی

نویسنده: دکتر یاسر نصوری، جراح و متخصص گوش و حلق و بینی و جراحی پلاستیک بینی و صورت، فلوشیپ اتولوژی و نوراتولوژی

فهرست مطالب

عفونت مزمن گوش میانی دقیقاً چیست و چرا باید آن را جدی گرفت؟

اوتیت مدیای مزمن (Chronic Otitis Media یا به اختصار COM) دیگر یک «عفونت سادهٔ گوش» نیست؛ بلکه مجموعه‌ای از بیماری‌های پایدار و طولانی‌مدت گوش میانی است که ماه‌ها و حتی سال‌ها ادامه پیدا می‌کند و می‌تواند به عوارض جدی و غیرقابل‌برگشت منجر شود.

عفونت مزمن گوش میانی به دو شکل اصلی ظاهر می‌شود:

  1. اوتیت مدیای مزمن چرکی خوش‌خیم (Benign Chronic Suppurative Otitis Media) در این نوع، پردهٔ صماخ سوراخ دائمی (پرفوراسیون) دارد و ترشح چرکی مداوم یا متناوب از گوش خارج می‌شود، اما معمولاً بافت‌های استخوانی اطراف سالم می‌مانند و خطر گسترش به نواحی حیاتی کم است.

اوتیت مدیای مزمن همراه با کلستئاتوم (Cholesteatoma-associated COM) خطرناک‌ترین شکل بیماری است. کلستئاتوم توده‌ای از پوست مرده و کراتین است که به‌تدریج در گوش میانی و حتی فضاهای مجاور (مانند استخوان ماستوئید و جمجمه) رشد می‌کند، استخوان‌ها را می‌خورد و می‌تواند به عصب صورت، مغز، تعادل و شنوایی آسیب دائمی بزند

علائم شایع عفونت مزمن گوش میانی:

  • ترشح گوش (معمولاً بی‌بو در نوع خوش‌خیم، بدبو در صورت عفونت بی‌هوازی یا کلستئاتوم)
  • کاهش شنوایی (معمولاً انتقالی، گاهی مختلط یا حسی‌عصبی در موارد پیشرفته)
  • احساس پری یا فشار در گوش
  • گاهی سرگیجه، وزوز گوش یا درد خفیف
  • در کلستئاتوم: فلج عصب صورت، مننژیت، آبسه مغزی (نادر اما کشنده)

علل اصلی و عوامل خطر:

  • عفونت‌های حاد گوش میانی مکرر و درمان‌نشده در کودکی
  • اختلال طولانی‌مدت عملکرد شیپور استاش (لولهٔ تهویهٔ گوش میانی) به‌دلیل آلرژی، سینوزیت مزمن، رینیت آلرژیک یا آدنوئید بزرگ
  • پرفوراسیون پایدار پردهٔ صماخ پس از تروما یا عفونت قبلی
  • سیستم ایمنی ضعیف (دیابت، HIV، مصرف طولانی کورتیکواستروئید)
  • سیگار کشیدن و قرار گرفتن در معرض دود سیگار (به‌ویژه در کودکان)
  • شرایط ژنتیکی نادر مانند سندرم داون یا شکاف کام

چرا «مزمن» می‌شود؟

وقتی پردهٔ صماخ ترمیم نمی‌شود یا شیپور استاش به‌درستی کار نمی‌کند، گوش میانی به‌طور مداوم در معرض باکتری‌های راه‌های تنفسی فوقانی (استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفلوآنزا، موراکسلا کاتارالیس، سودوموناس آئروژینوزا و استافیلوکوک اورئوس) قرار می‌گیرد و چرخهٔ التهاب و ترشح هیچ‌گاه متوقف نمی‌شود.

در نتیجه، اوتیت مدیای مزمن نه‌تنها یک «ترشح سادهٔ گوش» نیست، بلکه بیماری‌ای است که می‌تواند به‌تدریج شنوایی، تعادل و حتی جان بیمار را تهدید کند. تشخیص به‌موقع و درمان صحیح مهم‌ترین عامل جلوگیری از عوارض غیرقابل‌برگشت است.

چگونه عفونت مزمن گوش میانی را با اطمینان تشخیص می‌دهیم؟

تشخیص دقیق و به‌موقع، کلید موفقیت درمان و جلوگیری از عوارض جبران‌ناپذیر مانند نابینایی شنوایی کامل، فلج صورت یا عفونت داخل‌جمجمه‌ای است. متخصصان از ترکیبی از تاریخچهٔ دقیق بیمار، معاینهٔ بالینی و آزمون‌های تکمیلی استفاده می‌کنند.

قدم اول: گرفتن شرح حال کامل و معاینهٔ هدفمند

پزشک با پرسش‌های دقیق، تصویر روشنی از سیر بیماری به‌دست می‌آورد:

  • مدت زمان ترشح گوش (بیش از ۳ ماه = معیار اصلی مزمن بودن)
  • ویژگی ترشح (چرکی، خونی، بدبو، شفاف یا همراه با تکه‌های سفید پوستی)
  • سابقهٔ عفونت‌های حاد گوش میانی در کودکی یا بزرگسالی و تعداد دفعات آن
  • وجود یا عدم وجود درد (درد شدید معمولاً در نوع حاد دیده می‌شود؛ درد خفیف یا نبود درد در مزمن شایع‌تر است)
  • میزان و نوع کاهش شنوایی (یک‌طرفه، تدریجی یا ناگهانی)
  • علائم هشدار قرمز: سرگیجهٔ شدید، فلج صورت، سردرد مداوم، تب و تورم پشت گوش
  • سابقهٔ تروما یا جراحی قبلی گوش (تیمپانوپلاستی، ماستوئیدکتومی و غیره)
  • بیماری‌های زمینه‌ای (دیابت، نقص ایمنی، آلرژی شدید، سیستیک فیبروزیس)
  • مصرف سیگار یا قرار گرفتن در معرض دود سیگار

این اطلاعات به پزشک کمک می‌کند تا بین نوع «خوش‌خیم» و «خطرناک (کلستئاتوم‌دار)» تمایز قائل شود و تصمیم بگیرد که بیمار به اقدامات تشخیصی فوری و تهاجمی نیاز دارد یا خیر

اتوسکوپی و معاینهٔ میکروسکوپی گوش ـ پنجره‌ای مستقیم به داخل گوش میانی

مهم‌ترین و در دسترس‌ترین ابزار تشخیصی، اتوسکوپ یا بهتر از آن، میکروسکوپ جراحی گوش است که امکان بزرگ‌نمایی و دید بسیار دقیق را فراهم می‌کند.

پزشک به‌دنبال موارد زیر می‌گردد:

  • پرفوراسیون (سوراخ) پردهٔ صماخ: محل (مرکزی یا حاشیه‌ای)، اندازه، شکل و فعال بودن لبه‌ها
    • پرفوراسیون مرکزی → معمولاً خوش‌خیم
    • پرفوراسیون حاشیه‌ای یا در بخش فوقانی (آتیک) → قویاً مشکوک به کلستئاتوم
  • نوع و مقدار ترشح: چرکی غلیظ، رقیق، پالسی (نبض‌دار نشانهٔ فشار بالای داخل گوش میانی)، بدبو (مشکوک به بی‌هوازی یا کلستئاتوم)
  • وجود تودهٔ سفید مرواریدی یا پوسته‌پوسته در پشت پرده یا داخل گوش میانی → کلستئاتوم
  • گرانولاسیون یا پولیپ (گوشت اضافه) که از سوراخ پرده بیرون زده
  • وضعیت زنجیرهٔ استخوانچه‌ای: خوردگی، قطع شدگی یا فیکس شدن استخوانچه‌ها (به‌ویژه استخوان رکابی)
  • نشانه‌های تخریب استخوان ماستوئید یا کانال گوش

در بسیاری از موارد، شستشوی ملایم گوش و برداشتن ترشحات زیر میکروسکوپ، دید بسیار بهتری فراهم می‌کند و حتی امکان نمونه‌برداری مستقیم از ضایعات مشکوک را می‌دهد.

ادیومتری (شنوایی‌سنجی) ـ سنجش دقیق میزان و نوع آسیب شنوایی

کاهش شنوایی تقریباً در همهٔ بیماران وجود دارد و شدت آن از خفیف تا عمیق متغیر است:

  • ادیومتری تون خالص (Pure Tone Audiometry): تعیین آستانهٔ شنوایی هوایی و استخوانی → شکاف هوایی-استخوانی (Air-Bone Gap) معمولاً نشان‌دهندهٔ مشکل انتقالی در گوش میانی است.
  • تمپانومتری: ارزیابی عملکرد پرده و فشار گوش میانی
    • نوع B یا C → تأیید وجود مایع یا پرفوراسیون و اختلال تهویه
  • آزمون‌های گفتاری (Speech Audiometry) و در کودکان OAE و ABR برای بررسی مسیر عصبی

این نتایج نه‌تنها شدت کم‌شنوایی را نشان می‌دهند، بلکه معیار مهمی برای تصمیم‌گیری دربارهٔ زمان و نوع جراحی (تیمپانوپلاستی، اسیکولوپلاستی و غیره) هستند.

تصویربرداری پیشرفته ـ وقتی شک به عوارض جدی داریم

CT اسکن با برش نازک استخوان تمپورال (High-Resolution Temporal Bone CT) استاندارد طلایی در ارزیابی اوتیت مدیای مزمن است و در موارد زیر ضروری می‌شود:

  • شک بالینی یا اتوسکوپیک به کلستئاتوم
  • عدم پاسخ به درمان آنتی‌بیوتیکی مناسب پس از ۴–۶ هفته
  • وجود علائم هشدار (سرگیجه، فلج صورت، سردرد شدید، تب)
  • برنامه‌ریزی جراحی (نقشه‌برداری دقیق از تخریب استخوانچه‌ها، عصب صورت، سینوس سیگموئید و سقف تگمن)
  • سابقهٔ جراحی قبلی گوش (ارزیابی عوارض یا عود بیماری)

MRI (به‌ویژه با تکنیک Diffusion-Weighted) در تشخیص کلستئاتوم بسیار دقیق است و در مواردی که بیمار نمی‌تواند CT با کنتراست دریافت کند یا نیاز به تمایز کلستئاتوم از بافت گرانولاسیون باشد، استفاده می‌شود.

کشت ترشح گوش نیز در مواردی که عفونت مقاوم یا بیمار دارای نقص ایمنی است، برای انتخاب آنتی‌بیوتیک هدفمند توصیه می‌شود.

با ترکیب این روش‌ها، متخصص گوش و حلق و بینی می‌تواند با دقت بالای ۹۵٪ نوع بیماری، شدت تخریب و وجود یا عدم وجود کلستئاتوم را مشخص کند و بهترین استراتژی درمانی (دارویی، جراحی یا ترکیبی) را انتخاب نماید.

درمان‌های غیرجراحی: چگونه می‌توانیم بدون تیغ جراحی بیماری را کنترل یا حتی درمان کنیم؟

در اوتیت مدیای مزمن چرکی (CSOM)، درمان نهایی و قطعی، به‌ویژه وقتی بیماری مقاوم است، شنوایی رو به کاهش است یا کلستئاتوم وجود دارد، جراحی است. درمان‌های غیرجراحی (پاک‌سازی و قطره‌های موضعی) می‌توانند عفونت را کنترل کنند و گوش را موقتاً خشک نمایند، اما اغلب موقتی هستند و بیماری ممکن است عود کند. این روش‌ها معمولاً به عنوان گام اول استفاده می‌شوند تا زمان مناسب برای جراحی فرا برسد یا در موارد خوش‌خیم ساده، بیماری را مدیریت کنند.

پاک‌سازی حرفه‌ای کانال گوش (Aural Toilet) (مهم‌ترین و فراموش‌شده‌ترین قدم درمانی)

هیچ قطره‌ای بدون پاک‌سازی کامل گوش اثر واقعی نخواهد داشت. ترشحات چرکی، پوسته‌ها، سلول‌های مرده و دبری‌ها لایه‌ای محافظ روی باکتری‌ها ایجاد می‌کنند و مانع رسیدن دارو به محل عفونت می‌شوند.

روش صحیح پاک‌سازی:

  • انجام توسط متخصص گوش و حلق و بینی زیر میکروسکوپ (نه در خانه!)
  • آسپیراسیون دقیق با ساکشن میکروسکوپی (بهترین و ایمن‌ترین روش)
  • برداشتن پولیپ‌های کوچک یا بافت گرانولاسیون با ابزار ظریف (در صورت نیاز)

توصیه عملی: بیمار باید هفته‌ای ۱ تا ۲ بار برای پاک‌سازی مراجعه کند تا زمانی که گوش کاملاً خشک شود (معمولاً ۳–۶ هفته). بیمارانی که این مرحله را جدی نمی‌گیرند، حتی با بهترین قطره‌ها هم بهبود نمی‌یابند.

قطره‌های آنتی‌بیوتیکی موضعی ± کورتیکواستروئید(سلاح اصلی در CSOM خوش‌خیم)

قطره‌های موضعی غیراتوتوکسیک برای برطرف شدن عفونت فعال کافی هستند، زیرا:

  • غلظت دارو در گوش میانی صدها برابر بیشتر از مصرف خوراکی است
  • عوارض سیستمیک تقریباً صفر است
  • مقاومت باکتریایی کمتری ایجاد می‌کند

قطره‌های تأییدشده و ایمن (غیراتوتوکسیک):

  • سیپروفلوکساسین ± دگزامتازون (Ciprofloxacin/Dexamethasone)
  • افلوکساسین ± دگزامتازون

قطره‌های ممنوعه و خطرناک (اتوتوکسیک):

  • جنتامایسین، توبرامایسین، نئومایسین، کلرامفنیکل  و قطره های اسیدی (می‌توانند باعث ناشنوایی دائمی شوند)

روش صحیح استفاده از قطره (تکنیک ترانستیمپانیک):

  1. بیمار به پهلو دراز بکشد، گوش بیمار رو به بالا
  2. ۵–۸ قطره داخل کانال ریخته شود تا کاملاً پر شود
  3. تراگوس (برآمدگی جلوی گوش) ۱۰–۱۵ بار به‌آرامی فشار داده شود تا دارو از سوراخ پرده عبور کند
  4. حداقل ۱۰–۱۵ دقیقه در همان حالت بماند
  5. روزی ۲–۳ بار، به مدت ۲–۴ هفته (حتی اگر ترشح زودتر قطع شد)

اضافه کردن کورتیکواستروئید موضعی (دگزامتازون یا فلورومتولون) التهاب و تورم را به‌سرعت کاهش می‌دهد و شانس خشک شدن گوش را تا ۳۰٪ افزایش می‌دهد.

آنتی‌بیوتیک خوراکی یا تزریقی (فقط در شرایط خاص و محدود)

در اوتیت مدیای مزمن خوش‌خیم ساده نیازی به آنتی‌بیوتیک سیستمیک نیست. تجویز روتین آن باعث مقاومت دارویی می‌شود و فایدهٔ اثبات‌شده‌ای ندارد.

موارد استثنایی که آنتی‌بیوتیک خوراکی یا تزریقی ضروری است:

  • ترشح بسیار شدید و بدبو که بعد از ۳–۴ هفته درمان موضعی درست پاسخ نداده
  • علائم سیستمیک (تب، لرز، ضعف عمومی)
  • گسترش عفونت به پوست کانال (اتیت اکسترن بدخیم)، ماستوئیدیت یا مننژیت
  • بیماران با نقص ایمنی شدید، دیابت کنترل‌نشده یا مصرف طولانی کورتون

رژیم‌های رایج:

  • سیپروفلوکساسین ۵۰۰–۷۵۰ мг دو بار در روز (انتخاب اول در بزرگسالان به‌دلیل پوشش عالی سودوموناس)
  • آموکسی‌سیلین-کلاوولانات یا سفالوسپورین‌های نسل سوم
  • در موارد مقاوم یا MRSA: ونکومایسین یا لینزولید (تزریقی)

مدت درمان: ۱۰–۱۴ روز، همراه با ادامهٔ قطرهٔ موضعی.

مدیریت اوتیت مدیای ترشحی مزمن (Chronic OME) یا «گوش چسبناک» در بزرگسالان و کودکان

این حالت با تجمع مایع غیرچرکی (سروزی یا موکوئید) پشت پردهٔ سالم و کاهش شنوایی انتقالی خفیف تا متوسط همراه است و معمولاً به‌دلیل اختلال طولانی شیپور استاش رخ می‌دهد.

رویکرد درمانی استاندارد:

  1. پایش فعال (Watchful Waiting) به مدت ۳–۶ ماه
    • ارزیابی شنوایی و تمپانومتری هر ۳ ماه
    • اکثر موارد در بزرگسالان خودبه‌خود بهبود می‌یابد
  2. درمان علل زمینه‌ای
    • کنترل آلرژی (اسپری بینی کورتیکواستروئید + آنتی‌هیستامین)
    • ترک سیگار، درمان رفلاکس معده، کاهش وزن
  3. در صورت ادامه‌دار شدن مایع و کاهش شنوایی ≥۲۰ دسی‌بل بیش از ۳–۶ ماه:
    • بزرگسالان: لولهٔ تهویه (Ventilation Tube یا Grommet)
    • کودکان: لولهٔ تهویه + آدنوئیدکتومی (در صورت آدنوئید بزرگ)

لولهٔ تهویه معمولاً ۶–۱۸ ماه درجا می‌ماند و در بیش از ۸۰٪ موارد شنوایی را به حد طبیعی بازمی‌گرداند.

درمان جراحی عفونت مزمن گوش میانی: چه زمانی دیگر چاره‌ای جز عمل جراحی نداریم؟

وقتی درمان دارویی و پاک‌سازی منظم پس از ۶–۸ هفته شکست بخورد، ترشح ادامه داشته باشد، شنوایی به‌تدریج بدتر شود یا به‌ویژه وقتی کلستئاتوم تشخیص داده شود، جراحی تنها راه نجات بیمار از عوارض کشنده و غیرقابل‌برگشت است. هدف جراحی دو چیز است: ۱. ریشه‌کن کردن کامل عفونت و کلستئاتوم (Safe Ear) ۲. بازسازی شنوایی تا حد ممکن (Hearing Reconstruction)

امروزه بیش از ۸۵٪ بیماران پس از جراحی گوش کاملاً خشک می‌شوند و بیش از ۷۰٪ بهبود قابل‌توجه شنوایی پیدا می‌کنند.

تیمپانوپلاستی (ترمیم پردهٔ صماخ و زنجیرهٔ استخوانچه‌ها) ـ جراحی بازسازی شنوایی

تیمپانوپلاستی شایع‌ترین عمل در عفونت مزمن خوش‌خیم (بدون کلستئاتوم) است.

اهداف اصلی:

بستن سوراخ پردهٔ گوش و جلوگیری از ورود مجدد باکتری
بازسازی زنجیرهٔ استخوانچه‌ای آسیب‌دیده برای بازگشت شنوایی
ایجاد گوش میانی هوادار و سالم

انواع تیمپانوپلاستی بر اساس میزان تخریب :


• نوع I: فقط ترمیم پرده (Myeringoplasty) ـ شنوایی معمولاً کاملاً طبیعی می‌شود
• نوع II و III: بازسازی با استفاده از غضروف یا پروتزهای مصنوعی (PORP یا TORP)
• نوع IV و V: در موارد تخریب خیلی شدید و فقط برای حفاظت از گوش داخلی

مواد پیوندی رایج:

• فاسیای عضلهٔ تمپورالیس
• غضروف تراگوس
• پری‌کندریوم

موفقیت:

• خشک شدن گوش: ۹۰–۹۷٪
• بستن شکاف هوایی-استخوانی به کمتر از ۲۰ دسی‌بل: ۷۰–۸۵٪

بهترین زمان عمل:

حداقل ۳ ماه پس ازآخرین ترشح (گوش کاملاً خشک و بدون التهاب)

ماستوئیدکتومی ـ وقتی عفونت به پشت گوش رسیده باشد

ماستوئیدکتومی به‌تنهایی یا همراه تیمپانوپلاستی انجام می‌شود و هدف آن برداشتن سلول‌های هوایی عفونی یا کلستئاتوم‌دار در استخوان ماستوئید است.

انواع اصلی:

  1. Canal Wall Up Mastoidectomy (CWU) دیوارهٔ posterior کانال گوش حفظ می‌شود → شکل ظاهری گوش طبیعی می‌ماند، شنوایی بهتر حفظ می‌شود، اما احتمال عود کلستئاتوم کمی بالاتر است (۱۰–۳۰٪). نیاز به «Second Look» یا بررسی مجدد با جراحی یا MRI غیرتهاجمی بعد از ۱۲–۱۸ ماه دارد.
  2. Canal Wall Down Mastoidectomy (CWD) یا Modified Radical Mastoidectomy دیوارهٔ posterior کانال برداشته می‌شود → حفرهٔ بزرگی ایجاد می‌شود که امکان بررسی مستقیم و مادام‌العمر را می‌دهد. احتمال عود کلستئاتوم کمتر از ۵٪ است، اما کانال گوش پهن‌تر و کمی فرو رفته می‌شود و بیمار باید تا آخر عمر از ورود آب به گوش جلوگیری کند.

انتخاب CWU یا CWD به عوامل زیر بستگی دارد:

  • گستردگی کلستئاتوم
  • آناتومی بیمار (ماستوئید خیلی کوچک یا اسکلروتیک → CWD بهتر است)
  • تجربه جراح
  • وضعیت شنوایی گوش مقابل

جراحی کلستئاتوم ـ تنها راه درمان قطعی و فوری

کلستئاتوم هرگز خودبه‌خود خوب نمی‌شود و مانند یک «بمب ساعتی» داخل جمجمه است. هر روز تأخیر در جراحی، خطر عوارض غیرقابل‌برگشت را چند برابر می‌کند. تنها یک جمله کافی است: «تشخیص کلستئاتوما = اندیکاسیون مطلق و فوری جراحی؛ هیچ استثنایی وجود ندارد.»

اصول طلایی جراحی کلستئاتوم

  • برداشتن کامل ماتریکس کلستئاتوم (کیسهٔ پوستی) و نه فقط محتوای آن
  • حفظ حداکثری ساختارهای سالم برای بازسازی شنوایی
  • ایجاد راهی برای بررسی مادام‌العمر (با CWD یا با Second Look در CWU)
  • در کودکان به‌دلیل رشد سریع کلستئاتوم، تقریباً همیشه CWD یا برنامهٔ Second Look دقیق توصیه می‌شود

استفاده از اندوسکوپ گوش در سال‌های اخیر انقلابی ایجاد کرده است:

  • امکان برداشتن کلستئاتوم از گوشه‌های مخفی بدون برداشتن استخوان زیاد
  • کاهش قابل‌توجه نیاز به CWD در موارد متوسط

پیگیری طولانی‌مدت پس از جراحی ـ چیزی که اکثر بیماران فراموش می‌کنند!

عود کلستئاتوم حتی پس از جراحی موفق ممکن است (۵–۳۰٪ بسته به تکنیک). بنابراین:

  • سال اول: هر ۳–۴ ماه معاینه + ادیومتری
  • سال دوم تا پنجم: هر ۶–۱۲ ماه
  • بعد از ۵ سال: سالی یک بار تا آخر عمر
  • در CWU: MRI با تکنیک DWI غیرتهاجمی (Non-EPI DWI) هر ۱–۳ سال جایگزین جراحی Second Look شده است (حساسیت بالای ۹۷٪)

بیمار باید یاد بگیرد:

  • از ورود آب به گوش جلوگیری کند (استفاده از پنبه وازلینی یا ear plug هنگام شستشو)
  • علائم هشدار (ترشح مجدد، کاهش شنوایی ناگهانی، سرگیجه) را سریع گزارش کند

عوارض بیماری و درمان: چرا هرگز نباید اوتیت مدیای مزمن را ساده انگاشت؟

حتی در عصر آنتی‌بیوتیک‌های قوی، اوتیت مدیای مزمن درمان‌نشده هنوز یکی از علل اصلی ناشنوایی قابل‌پیشگیری و حتی مرگ در کشورهای در حال توسعه است. آگاهی از عوارض، انگیزهٔ اصلی بیماران و پزشکان برای پیگیری دقیق و جدی است.

عوارض خود بیماری در صورت عدم درمان یا درمان ناکافی

  1. ماستوئیدیت حاد یا تحت‌حاد عفونت از گوش میانی به سلول‌های هوایی ماستوئید نفوذ می‌کند → تورم و درد شدید پشت گوش، تب، بیرون‌زدگی لالهٔ گوش.
  2. آبسه زیرپریوستال یا آبسه بزلر چرک زیر پوست پشت گوش جمع می‌شود و ممکن است به‌صورت خودبه‌خود تخلیه شود.
  3. لابیرنتیت (عفونت گوش داخلی) سرگیجهٔ شدید، تهوع، کاهش شنوایی حسی‌عصبی غیرقابل‌برگشت.
  4. فلج عصب فاسیال کجی صورت، بسته نشدن چشم، ریختن آب دهان (در ۱–۳٪ موارد کلستئاتوم).
  5. عوارض داخل‌جمجمه‌ای (خطرناک‌ترین‌ها)
    • مننژیت
    • آبسهٔ مغزی یا اپیدورال
    • ترومبوفلبیت سینوس سیگموئید یا سینوس جانبی
    • مرگ در صورت تأخیر درمانی (هنوز سالانه ده‌ها مورد در جهان گزارش می‌شود)
  6. کاهش شنوایی دائمی حتی بدون عارضهٔ حاد، تخریب تدریجی استخوانچه‌ها و گوش داخلی می‌تواند به ناشنوایی کامل یک گوش منجر شود.
  7. کلستئاتوم عودکننده و گسترده هر سال ۲–۵ میلی‌متر استخوان را می‌خورد و به‌تدریج به سمت مغز، عصب صورت و گوش داخلی پیش می‌رود.

جزئیات کامل عوارض کلستئاتوما (Cholesteatoma)

کلستئاتوما یک ضایعهٔ خوش‌خیم از نظر سرطان‌شناسی است، اما از نظر رفتاری کاملاً بدخیم و مهاجم عمل می‌کند. این توده با سرعت ۱ تا ۵ میلی‌متر در سال (و گاهی بسیار سریع‌تر در کودکان) رشد می‌کند و با ترشح آنزیم‌های پروتئولیتیک، استخوان را می‌خورد و به ساختارهای حیاتی اطراف حمله می‌کند.

عوارض محلی و شایع (در ۵۰–۸۰٪ موارد درمان‌نشده)

  1. تخریب کامل زنجیرهٔ استخوانچه‌ها → کاهش شنوایی انتقالی شدید تا عمیق (۵۰–۷۰ دسی‌بل)
  2. خوردگی کانال‌های نیم‌دایره‌ای (به‌ویژه کانال افقی) → سرگیجهٔ حمله‌ای شدید و عدم تعادل دائمی
  3. فرسایش سقف گوش میانی (Tegmen tympani) → نشت مایع مغزی‌نخاعی (CSF leak) یا مننژیت
  4. تخریب دیوارهٔ کانال گوش و ایجاد تنگی یا اتیت اکسترن مزمن
  5. تشکیل پولیپ و بافت گرانولاسیون بدبو و خونریزی‌دهنده

عوارض عصب فاسیال (عصب هفتم) – در ۲–۱۰٪ موارد

  • فلج ناگهانی یا تدریجی عصب صورت (House-Brackmann درجه ۳ تا ۶)
  • بیشترین خطر در ناحیهٔ دوم (تیمپانیک) و سوم (ماستوئید) عصب
  • در کودکان ممکن است اولین علامت بیماری باشد!

عوارض گوش داخلی (در ۵–۱۵٪ موارد پیشرفته)

  • لابیرنتیت سروزی یا چرکی → ناشنوایی حسی‌عصبی کامل و غیرقابل‌برگشت
  • فیستول کانال نیم‌دایره‌ای افقی (LSC fistula) → سرگیجه با فشار مثبت (عطسه، سرفه) یا صدا (Tullio phenomenon)

عوارض داخل‌جمجمه‌ای (۱–۵٪ موارد درمان‌نشده – اما مرگ‌بار)

  • مننژیت چرکی
  • آبسهٔ اپیدورال یا ساب‌دورال
  • آبسهٔ تمپورال لوب یا مخچه
  • ترومبوفلبیت سینوس سیگموئید یا سینوس جانبی → تب بالا، سردرد شدید، تورم پشت گوش
  • هیدروسفالی ناشی از انسداد جریان مایع مغزی‌نخاعی

عوارض نادر اما گزارش‌شده

  • گسترش به مفصل گیجگاهی-فکی (TMJ) → محدودیت باز شدن دهان
  • نفوذ به گردن از طریق نوک ماستوئید (آبسهٔ Bezold یا Citelli)
  • کارسینوم سنگفرشی ثانویه داخل کلستئاتوما (پس از ۱۵–۳۰ سال بیماری درمان‌نشده)

آمار واقعی

  • در کودکان درمان‌نشده: احتمال عارضهٔ داخل‌جمجمه‌ای تا ۹٪
  • در بزرگسالان درمان‌نشده: ۱–۳٪
  • احتمال فلج صورت در کلستئاتومای مادرزادی یا عودکننده: تا ۱۵٪
  • ناشنوایی کامل یک گوش در صورت تأخیر بیش از ۵ سال: بیش از ۴۰٪

عوارض احتمالی جراحی (هرچند نادر، اما قابل‌توجه)

با وجود پیشرفت‌های چشمگیر، هیچ جراحی بدون خطر نیست:

  • شکست پیوند و عود سوراخ پرده (۵–۱۵٪ در سال اول)
  • عود یا باقی‌ماندن کلستئاتوم (۵٪ در CWD، تا ۳۰٪ در CWU بدون Second Look)
  • باقی‌ماندن یا بدتر شدن کاهش شنوایی (۱۰–۲۰٪، به‌ویژه در موارد تخریب شدید پیش از عمل)
  • وزوز گوش جدید یا تشدید وزوز قبلی
  • سرگیجهٔ موقت یا دائمی (کمتر از ۳٪، معمولاً در دستکاری نزدیک کانال‌های نیم‌دایره‌ای)
  • تغییر حس چشایی (طعم فلزی دهان) به‌دلیل آسیب احتمالی کوردا تیمپانی
  • عفونت پس از عمل، خونریزی، تنگی کانال گوش
  • در موارد بسیار نادر: نشت مایع مغزی‌نخاعی یا آسیب عصب فاسیال

خوشبختانه، در مراکز تخصصی و با جراحان باتجربه، نرخ عوارض جدی کمتر از ۲٪ است.

پیشگیری و مراقبت‌های طولانی‌مدت بیمار: چگونه دیگر هرگز به این بیماری برنگردیم؟

بیشتر موارد اوتیت مدیای مزمن از عفونت‌های حاد درمان‌نشدهٔ کودکی یا اختلال طولانی شیپور استاش شروع می‌شوند. پیشگیری و مراقبت درست، بهترین «درمان» است.

توصیه‌های عملی و حیاتی برای بیماران و والدین

  1. گوش را همیشه خشک نگه دارید
    • تا وقتی سوراخ پرده بسته نشده یا لولهٔ تهویه دارید، هرگز اجازه ندهید آب مستقیم وارد گوش شود.
    • هنگام استحمام: پنبهٔ آغشته به وازلین یا پد سیلیکونی مخصوص (ear plug) استفاده کنید.
    • شنا در استخر یا دریا تا تأیید کامل جراح ممنوع است.
  2. درمان سریع و کامل هر عفونت حاد گوش
    • هر گوش‌دردی در کودکان را جدی بگیرید و دورهٔ آنتی‌بیوتیک را کامل کنید.
    • واکسیناسیون پنوموکوک (PCV13/15/20) و هموفیلوس آنفلوآنزا نوع b (Hib) را به‌موقع بزنید؛ این دو واکسن تا ۵۰٪ خطر اوتیت مدیای مزمن را کاهش می‌دهند.
  3. کنترل آلرژی و سینوزیت مزمن
    • اسپری بینی کورتیکواستروئید (مومتازون، فلوتیکازون) + آنتی‌هیستامین در فصل آلرژی
    • ترک سیگار و دوری از دود سیگار (دود دست‌دوم خطر را ۳ برابر می‌کند)
  4. استفادهٔ صحیح و منظم از داروها
    • قطره‌ها را دقیقاً طبق تکنیک گفته‌شده بریزید و دوره را کامل کنید حتی اگر ترشح قطع شد.
    • خودسرانه آنتی‌بیوتیک خوراکی مصرف نکنید.
  5. پیگیری منظم، حتی وقتی همه‌چیز خوب است
    • پس از خشک شدن گوش: حداقل سالی یک بار معاینه و شنوایی‌سنجی
    • پس از جراحی: دقیقاً طبق برنامهٔ جراح (معمولاً هر ۳–۶ ماه در سال اول)
  6. مراجعهٔ فوری در صورت مشاهدهٔ هر یک از علائم زیر
    • بازگشت ترشح (حتی یک قطره)
    • کاهش ناگهانی شنوایی
    • سرگیجه یا عدم تعادل
    • درد شدید یا تورم پشت گوش
    • کجی صورت یا سردرد مداوم

با رعایت این اصول ساده، بیش از ۹۵٪ بیماران می‌توانند زندگی کاملاً طبیعی، بدون ترشح و با شنوایی حفظ‌شده داشته باشند.

اوتیت مدیای مزمن بیماری‌ای کاملاً قابل‌کنترل و در اکثر موارد قابل‌درمان است، به شرطی که بیمار و پزشک با هم همکاری نزدیک و طولانی‌مدت داشته باشند. امیدوارم این راهنمای جامع به شما در نوشتن مقالهٔ علمی و کاربردی‌تان کمک کرده باشد.

نتیجه‌گیری

عفونت مزمن گوش یک بیماری چندعاملی و پیچیده است که نیاز به بررسی دقیق، تشخیص درست و انتخاب درمان بر اساس نوع بیماری دارد. درمان‌ها از پاک‌سازی و قطره‌های موضعی تا جراحی‌های پیشرفته مانند تیمپانوپلاستی، ماستوییدکتومی و جراحی کلستئاتوما متغیر هستند. مدیریت صحیح و پیگیری منظم می‌تواند از کاهش شنوایی جلوگیری کرده و کیفیت زندگی بیمار را به‌طور قابل‌توجهی بهبود دهد.