بازسازی زنجیره استخوانچه ایی (اسیکولوپلاستی)
• چکیده
- بازسازی زنجیره استخوانچهای یا اُسیکولوپلاستی، یکی از رایجترین جراحیهای ترمیمی گوش میانی است که برای درمان افت شنوایی انتقالی (Conductive Hearing Loss) انجام میشود. این عمل با استفاده از پروتزهای مصنوعی PORP و TORP یا پیوند غضروف/استخوان خود بیمار، ارتباط مکانیکی بین پرده گوش و پنجره بیضی (حلزون شنوایی) را دوباره برقرار میکند. در این مقاله بهطور کامل به دلایل نیاز، افراد مناسب، اهداف جراحی، انواع پروتز، مواد مورد استفاده، نتایج شنوایی و عوارض احتمالی میپردازیم.
بازسازی زنجیره استخوانچهای چیست و چرا بازسازی زنجیره استخوانچهای لازم میشود؟
گوش میانی دارای سه استخوانچه کوچک به نامهای چکشی (Malleus)، اینکوسی (Incus) و رکابی (Stapes) است که مانند یک پل مکانیکی، لرزشهای پرده صماخ را به مایع داخل حلزون شنوایی منتقل میکنند. وقتی حتی یکی از این استخوانچهها آسیب ببیند، فرسایش پیدا کند یا ارتباطش قطع شود، انتقال صدا مختل شده و فرد دچار افت شنوایی انتقالی میشود.
شایعترین دلایل آسیب زنجیره استخوانچهای:
- عفونت مزمن گوش میانی (اُتیت مدیای مزمن)
- کلستئاتوما (توده پوستی مهاجم در گوش میانی)
- التهاب طولانیمدت که باعث خوردگی استخوانچهها میشود
- ضربه مستقیم به سر یا گوش (تروما)
- شکستگی یا دررفتگی استخوانچهها در اثر انفجار یا تصادف
- در بسیاری از جراحیهای تیمپانوپلاستی و تیمپانومستوئیدکتومی، جراح همزمان با برداشتن بافت بیمار، زنجیره استخوانچهای را نیز بازسازی میکند تا بیمار بهترین نتیجه شنوایی را بگیرد.
چه کسانی کاندید جراحی بازسازی زنجیره استخوانچهای هستند؟ (اندیکاسیونها)
- جراحی اُسیکولوپلاستی برای افراد زیر توصیه میشود:
- عفونت مزمن گوش میانی همراه با فرسایش یا قطع ارتباط استخوانچهها
- کلستئاتوما (در مرحله اول یا دوم جراحی – معمولاً بعد از پاکسازی کامل کلستئاتوما)
- ترومای گوش که باعث شکستگی یا دررفتگی استخوانچهها شده و افت شنوایی بیش از ۶ ماه پایدار مانده است
- ناکامی پروتز قبلی (لغزش، جابهجایی یا اکستروژن پروتز) – نیاز به عمل مجدد (Revision Ossiculoplasty)
- بیمارانی که پرده صماخ سالم یا ترمیمشده دارند و تنها مشکلشان قطع زنجیره استخوانچهای است
نکته مهم: نتایج در جراحی اولیه (Primary) بهمراتب بهتر از جراحیهای ثانویه و تجدید عمل است.
اهداف اصلی جراحی اُسیکولوپلاستی
- جراح در این عمل سه هدف اساسی را دنبال میکند:
- بازگرداندن پیوستگی مکانیکی بین پرده صماخ و پنجره بیضی (حلزون)
- کاهش حداکثری شکاف هوا-استخوان (Air-Bone Gap) – ایدهآل زیر ۲۰ دسیبل
- حذف یا کنترل کامل بیماری زمینهای (عفونت، کلستئاتوما، گرانولاسیون) تا نتیجه بلندمدت پایدار بماند
پروتزهای جایگزین زنجیره استخوانچهای (PORP و TORP)چیستند؟
در جراحی اُسیکولوپلاستی از دو نوع پروتز اصلی استفاده میشود:
- PORP (Partial Ossicular Replacement Prosthesis) پروتز جایگزینی جزئی وقتی استخوان رکابی (استاپس) و بهخصوص صفحه پایه و سر آن سالم و متحرک است، از PORP استفاده میشود. این پروتز یک سرِ پهن دارد که به پرده صماخ یا دسته چکشی متصل میشود و سر دیگر آن دقیقاً روی سر استاپس قرار میگیرد. به زبان ساده: فقط بخشهای از دست رفته بالای استاپس را جایگزین میکند.
- TORP (Total Ossicular Replacement Prosthesis) پروتز جایگزینی کامل وقتی استاپس کاملاً تخریب شده، ثابت شده یا صفحه پایه آن قابل اعتماد نیست، از TORP استفاده میشود. این پروتز از پرده صماخ یا دسته چکشی شروع میشود و مستقیماً روی صفحه پایه استاپس (Footplate) قرار میگیرد. به زبان ساده: کل زنجیره سهتایی را دور میزند و یک پل کامل از پرده گوش تا حلزون میسازد.
چه زمانی PORP انتخاب بهتری است؟
- اگر استخوانچه استاپس سالم و متحرک باشد → PORP نتایج شنوایی بهتری دارد
- شکاف هوا-استخوان (ABG) بعد از عمل معمولاً زیر ۱۵ دسیبل میرسد
- نرخ موفقیت شنوایی (ABG ≤ ۲۰ dB) در PORP بین ۷۰–۸۵٪ گزارش شده است
- ریسک جابهجایی و اکستروژن کمتر است
- بهخصوص در کودکان و جراحیهای اولیه (Primary) ارجحیت دارد
چه زمانی حتماً باید TORP استفاده کرد؟
- صفحه پایه استاپس ثابت یا سفت شده (Otosclerosis پیشرفته همراه با فرسایش)
- تخریب کامل استاپس در اثر کلستئاتومای گسترده
- جراحیهای ثانویه و Revision که ساختار استاپس از بین رفته
- در این موارد نرخ موفقیت شنوایی کمی پایینتر است (معمولاً ۵۵–۷۵٪) و جراح اغلب از تکه غضروف (cartilage interposition) برای پایداری بیشتر استفاده میکند.
مواد مورد استفاده در پروتزهای PORP و TORP
۱. تیتانیوم (Titanium) — محبوبترین و استاندارد طلایی فعلی
- بسیار سبک، مقاوم در برابر خوردگی و کاملاً زیستسازگار
- سازگار با MRI (در اکثر مدلها تا ۳ تسلا)
- نرخ اکستروژن بسیار پایین (کمتر از ۳–۵٪)
- انتقال صدا عالی بهدلیل سختی و وزن کم
- برندهای معروف: Kurz، Spiggle & Theis، Medtronic، Olympus
- مطالعات نشان میدهند تیتانیوم در بلندمدت بهترین نتایج را دارد
۲. هیدروکسیآپاتیت (Hydroxyapatite)
- سر پروتز معمولاً از این ماده است تا چسبندگی بهتری به پرده یا غضروف داشته باشد
- اغلب با تیتانیوم ترکیب میشود (Hybrid)
۳. PEEK (Polyetheretherketone)
- پلاستیک مهندسی بسیار مقاوم
- در برخی پروتزهای جدید استفاده میشود
- مزیت: کاملاً غیرفلزی و کاملاً سازگار با MRI
۴. مواد اتولوگ (گرافت خود بیمار)
- بازسازی با اینکوس یا استخوان خود بیمار (Autograft)
- یا استفاده از غضروف تراگوس/کونکا مزایا: هیچ جسم خارجی، ریسک اکستروژن صفر معایب: احتمال جذب مجدد، تغییر شکل، فیکس شدن به دیواره و نتایج شنوایی کمی ضعیفتر در بلندمدت در حال حاضر فقط در موارد خاص یا وقتی بیمار پروتز مصنوعی را قبول نمیکند استفاده میشود.
۵. پروتزهای قدیمی (پلاستیک، تفلون، سرامیک، طلا، استیل)، تقریباً منسوخ شدهاند و امروزه بهندرت استفاده میشوند.
نتایج شنوایی پس از اسیکولوپلاستی و پیشبینیکنندههای آن
موفقیت شنوایی پس از جراحی بازسازی زنجیره اسیکولار (معمولاً با معیار بسته شدن air-bone gap به ≤۲۰ دسیبل یا ABG closure) به عوامل متعددی بستگی دارد. مهمترین پیشبینیکنندهها به شرح زیر است:
عوامل مثبت (بهبود قابلتوجه نتایج):
- مخاط میانی کاملاً سالم، خشک و بدون التهاب یا ترشح → موفقیت ۷۵–۹۰٪
- عدم وجود کلستئاتوما یا کنترل کامل آن → موفقیت ۷۰–۸۸٪
- جراحی اولیه (اولین بار) → موفقیت ۷۰–۸۵٪
- وجود سوپراستراکچر استاپس سالم و امکان استفاده از PORP → موفقیت ۷۲–۹۱٪
- استفاده از پروتز تیتانیوم (بهویژه نسل جدید با سر غضروفی یا پوشش هیدروکسیآپاتیت) → موفقیت ۷۵–۹۲٪
- قرار دادن غضروف روی سر پروتز (cartilage shoe یا interposition) → ۱۰–۱۵٪ افزایش موفقیت و کاهش شدید اکستروژن
- تجربه بالای جراح (بیش از ۱۰۰ مورد اسیکولوپلاستی در سال) → تا ۲۰٪ تفاوت مثبت در نتیجه
عوامل منفی (کاهش قابلتوجه نتایج):
- مخاط ملتهب، ترشحدار، گرانولاسیون یا ادم → موفقیت فقط ۳۰–۵۵٪
- کلستئاتوما فعال یا عودکننده → موفقیت ۳۵–۶۰٪
- جراحی تجدیدی (revision) → موفقیت ۴۵–۶۵٪
- آسیب سوپراستراکچر استاپس و نیاز به TORP → موفقیت ۵۲–۷۸٪ (بهطور متوسط ۱۲–۱۸ دسیبل ضعیفتر از PORP)
- استفاده از پروتزهای قدیمی PORP/TORP پلاستیکی یا PEEK بدون پوشش غضروف → موفقیت ۶۰–۸۰٪
- پرفوراسیون بزرگ تمپان یا نیاز به میرینگوپلاستی گسترده همزمان → ۵–۱۰٪ کاهش موفقیت
- کودکان زیر ۱۶ سال → بهطور متوسط ۱۰–۱۵٪ نتایج ضعیفتر از بزرگسالان (به دلیل عفونت مکرر و عملکرد بدتر لوله استاش)
نکات بالینی مهم جدید
- در شرایط ایدهآل، PORP همچنان بهطور قابلتوجهی بهتر از TORP عمل میکند.
- TORPهای نسل جدید تیتانیومی با پایه انعطافپذیر (مثل Kurz Vario، Grace Alto، Spiggle & Theis Omega) فاصله عملکردی با PORP را بسیار کم کردهاند و در برخی مطالعات به ۷۰–۷۵٪ موفقیت رسیدهاند.
- نرخ اکستروژن پروتز تیتانیوم با تکنیک پوشش غضروفی کمتر از ۲٪ است (بهترین نتیجه در تمام مواد).
- مهمترین عامل قابلکنترل توسط جراح: سلامت مخاط میانی در زمان جراحی و استفاده روتین از غضروف روی سر پروتز.
بهطور خلاصه، بهترین نتایج شنوایی در بیمارانی بهدست میآید که گوش خشک، بدون کلستئاتوما، جراحی اولیه، PORP تیتانیومی + غضروف و جراح با تجربه بالا داشته باشند؛ در این گروه موفقیت بالای ۹۰٪ قابل انتظار است.
ریسکها و عوارض شایع اسیکولوپلاستی (PORP و TORP)
عوارض به ترتیب شیوع و اهمیت بالینی:
عارضه | شیوع تقریبی | عوامل خطر اصلی | نکته بالینی مهم |
اکستروژن پروتز (Extrusion) | تیتانیوم + غضروف: <۲٪ تیتانیوم بدون غضروف: ۴–۸٪ PEEK/پلاستیک قدیمی: ۱۰–۲۵٪ | عدم پوشش غضروفی، عفونت مکرر، یوستاشین بد، کودکان | مهمترین دلیل شکست طولانیمدت؛ با تکنیک صحیح غضروف تقریباً حذف شدنی است. |
جابجایی یا ناپایداری پروتز (Dislocation/migration) | ۳–۱۰٪ (TORP > PORP) | تکنیک جراحی نامناسب، سرفه/عطسه شدید زودرس، فیبروز شدید | شایعترین علت شکست زودرس (<۱۲ ماه)؛ در TORP دو برابر PORP دیده میشود. |
عفونت مزمن یا ترشح مکرر گوش میانی | ۴–۱۲٪ | یوستاشین بسته، آدنوئید در کودکان، کلستئاتوما عودکننده | در صورت ادامه ترشح >۳ ماه، معمولاً نیاز به جراحی مجدد و برداشتن پروتز است. |
فیبروز یا چسبندگی شدید اطراف پروتز | ۵–۱۵٪ | التهاب طولانی، خونریزی حین جراحی، مخاط ناسالم | باعث سفت شدن زنجیره و بازگشت ABG میشود؛ گاهی با کورتون موضعی بهبود مییابد. |
کاهش شنوایی حسی-عصبی (SNHL) | ۰٫۵–۲٪ | دستکاری بیش از حد پایه استاپس، TORP خیلی بلند، دریلینگ نزدیک گوش داخلی | معمولاً خفیف (<۱۵ دسیبل)؛ آسیب شدید بسیار نادر است (<۰٫۱٪). |
پرفوراسیون پایدار پرده تمپان | ۳–۸٪ | گرافت خیلی نازک، عفونت پس از عمل، اکستروژن | معمولاً با فاتپلاگ یا میرینگوپلاستی سرپایی ترمیم میشود. |
سرگیجه یا عدم تعادل طولانیمدت | ۱–۴٪ (معمولاً گذرا) | دستکاری طولانی پایه استاپس، سرمسازی لابیرنت | بیش از ۹۰٪ موارد در ۶ هفته اول برطرف میشود. |
فلج عصب فاسیال (Facial palsy) | <۰٫۱٪ | آناتومی غیرعادی کانال فاسیال، جراحی تجدیدی گسترده | تقریباً همیشه گذرا (گرید I–II House-Brackmann). |
خلاصه بالینی برای مشاوره بیمار
- با تکنیک مدرن (تیتانیوم + پوشش غضروفی کامل + گوش خشک): نرخ عارضه جدی کمتر از ۵٪ است.
- شایعترین علت مراجعه مجدد در ۵ سال اول: جابجایی/اکستروژن (۶۰٪ موارد شکست).
- خطرناکترین (اما بسیار نادر): آسیب حسی-عصبی شدید یا فلج فاسیال.
- در کودکان زیر ۱۰ سال، نرخ اکستروژن و عفونت تقریباً دو برابر بزرگسالان است → بسیاری از جراحان تا ۸–۱۰ سالگی صبر میکنند مگر در موارد خاص.
توصیه به جراحان
- پیش از جراحی
- همیشه CT اسکن با برش نازک تمپورال (≤۰٫۶ میلیمتر) در موارد زیر انجام دهید:
- کلستئاتوما یا جراحی قبلی
- مشکوک به فرسایش سوپراستراکچر یا پایه استاپس
- ناهنجاری عروقی یا دهیسانس کانال فاسیال
- تست شنوایی کامل ≤۴ هفته قبل از عمل (PTA، SDS، tympanometry)
- در کودکان و بزرگسالان با سابقه اوتیت مکرر: آندوسکوپی بینی و نازوفارنکس برای آدنوئید یا سینوزیت
- همیشه CT اسکن با برش نازک تمپورال (≤۰٫۶ میلیمتر) در موارد زیر انجام دهید:
- تصمیمگیری مرحلهای (staged vs. single-stage)
- تکمرحلهای: فقط در گوش کاملاً خشک ≥۶ ماه، بدون کلستئاتوما، مخاط سالم
- دو مرحلهای (بهترین نتایج طولانیمدت):
- مرحله اول: ارادیکاسیون کامل بیماری + سیلاستیک شیت
- مرحله دوم: ۹–۱۲ ماه بعد، اسیکولوپلاستی وقتی مخاط کاملاً نرمال شد
- انتخاب پروتز در اتاق عمل
- سوپراستراکچر استاپس سالم → همیشه PORP (تیتانیوم)
- فقط پایه استاپس → TORP تیتانیوم با footplate shoe یا طراحی انعطافپذیر (Kurz Vario، Grace Alto، Omega connector)
- طول پروتز: ۰٫۲۵–۰٫۵ میلیمتر کوتاهتر از اندازهگیری اولیه (بهتر از خیلی بلند بودن)
- همیشه غضروف تراگوس یا کونکا با ضخامت ۰٫۵–۰٫۸ میلیمتر روی سر پروتز قرار دهید (حتی در PORP)
- تکنیکهای کاهش عارضه
- خونریزی را کاملاً کنترل کنید → فیبروز کمتر
- از دریل نزدیک پایه استاپس با احتیاط و آبیاری مداوم استفاده کنید
- Gelfoam یا پودر استخوان دور پایه استاپس ممنوع (فیبروز شدید ایجاد میکند)
- در پایان عمل: تست حرکت زنجیره با فشار ملایم روی مانوبریوم
- مراقبت پس از عمل
- آنتیبیوتیک سیستمیک ۷–۱۰ روز + قطره افلوکساسین/دگزامتازون ۲–۳ هفته
- ممنوعیت پرواز و شیرجه تا ۶ هفته
- ویزیت و دبریدمان هفتگی تا اپیتلیالیزاسیون کامل (معمولاً ۴–۶ هفته)
توصیه به بیماران:
- «اگر گوشتان حداقل ۶ ماه کاملاً خشک باشد و عفونت یا کلستئاتوما نداشته باشیم، احتمال اینکه بعد از عمل شنواییتان به حد قابلقبول (مثل صحبت معمولی بدون سمعک) برسد، حدود ۸۰–۹۰٪ است.»
- «در بدترین حالت (عفونت فعال یا جراحی دوم-سوم) این احتمال به حدود ۵۰–۶۰٪ کاهش پیدا میکند.»
- «پروتز تیتانیوم با غضروف روی آن تقریباً هرگز بیرون نمیزند (کمتر از ۲ نفر در ۱۰۰ نفر).»
- «ممکن است ۱–۲ سال بعد از عمل کمی شنوایی کم شود؛ در این صورت معمولاً با یک جراحی کوچک سرپایی دوباره درست میشود.»
«در کودکان زیر ۱۰ سال احتمال موفقیت کمتر است؛ به همین دلیل خیلیها تا ۱۰–۱۲ سالگی صبر میکنند مگر اینکه مشکل خیلی شدید باشد
مرکز فوقتخصصی جراحی گوش دکتر نصوری
جراحی بازسازی زنجیره استخوانچهای (اسیکولوپلاستی) یکی از مؤثرترین روشهای دنیا برای برگرداندن شنوایی طبیعی به بیمارانی است که بهدلیل قطعشدگی یا تخریب استخوانچههای گوش میانی، شنوایی انتقالی شدید دارند.
- با استفاده از پیشرفتهترین پروتزهای تیتانیوم نسل جدید (Kurz، Grace Alto، Spiggle & Theis) و تکنیک پوشش غضروفی اختصاصی، نرخ موفقیت شنیداری بیش از ۹۰٪ در بیماران ایدهآل و بیش از ۷۵٪ حتی در موارد پیچیده و تجدیدی بهدست آمده است.
- PORP در مواردی که استاپس سالم است، شنوایی نزدیک به طبیعی (ABG ≤۱۰–۱۵ دسیبل) ایجاد میکند.
- TORPهای انعطافپذیر جدید حتی وقتی فقط پایه استاپس باقی مانده باشد، شنوایی قابلقبول و پایدار (ABG ≤۲۰ دسیبل) در بیش از ۷۵٪ بیماران فراهم میکنند.
اولویت ما: «اول کنترل کامل بیماری، بعد بازسازی دقیق و پایدار». به همین دلیل در مواردی که عفونت یا کلستئاتوما وجود دارد، جراحی دو مرحلهای برنامهریزی میشود تا بهترین نتیجه طولانیمدت تضمین شود.
اگر سالهاست از کمشنوایی رنج میبرید و به شما گفتهاند «دیگه کاری نمیشه کرد»، یکبار دیگر به ما اعتماد کنید.